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县政府办公室关于印发响水县城镇职工基本医疗保险门诊统筹办法(试行)的通知

作者: 来源: 日期:2015-11-26 11:02:10 人气:213 加入收藏 评论:0 标签:
  • 发布单位:县政府办

  • 生产时间:2013-04-09

  • 发布时间:2013-05-16

  • 索 引 号:JH201-C0900-2013-683

  • 文件编号:响政办发〔2013〕11号

  • 组配分类:县政府办公室文件

  • 主题分类:民政劳动保障

各镇人民政府、各中心社区工委、沿海经济区、生态化工园区、经济开发区管委会、县各委、办、局,县各直属单位:

《响水县城镇职工基本医疗保险门诊统筹办法(试行)》已经县政府同意,现印发给你们,请认真贯彻执行。

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响水县人民政府办公室

2013年4月9日


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响水县城镇职工基本医疗保险

门诊统筹办法(试行)

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为进一步完善城镇职工基本医疗保险政策体系,更好地发挥个人医疗账户基金的保障功能,增强医疗保险基金的共济性,提高参保人员的医疗保险待遇,根据国家、省、市有关文件精神,结合我县医疗保险运行实际,特制定本办法。

一、实施范围

我县所有城镇职工基本医疗保险参保人员,年度内个人医疗账户用完后的普通门诊医疗费用,均可以通过门诊统筹基金得到一定的补偿。

二、基金来源

每年在划入参保人员的个人医疗账户基金中按照划分基数(在职人员按本人缴费工资,退休人员按本人上年度退休金)的0.5%提取,再从统筹帐户中提取0.5%,总额按1%提取,设立城镇职工基本医疗保险门诊统筹基金,专项使用,独立核算,实行以收定支。

三、补偿标准

年度内在医疗保险定点医疗机构发生的符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目和服务设施范围内的门诊医疗费用,普通疾病门诊统筹起付线500元,慢性病、大病门诊统筹起付线300元(城镇低保、特困、重残人员实行0起付线)。

(一)普通疾病门诊医疗费用的补偿。当年个人帐户用完后,对起付线以上的部分,在属于全部配备、使用和零差率销售基本药物的基层医疗机构的费用补偿60%,属于其他医疗机构的费用补偿50%。全年实际补偿最高限额为800元。起付线以下和门诊统筹基金补偿以外的需由个人承担的部分,可用个人医疗账户历年余额支付。

(二)慢性病门诊医疗费用的补偿。患有慢性病(慢性乙型活动性肝炎、系统性红斑狼疮、血小板减少性紫癜、高血压Ⅲ级并发脑梗塞、精神分裂症、糖尿病)的参保人员用于该病种治疗的门诊医疗费用,当年个人医疗账户用完后,对起付线以上的部分,在属于全部配备、使用和零差率销售基本药物的基层医疗机构的费用补偿70%,属于其他医疗机构的费用补偿65%。年最高支付限额分别为在职人员1500元,退休人员1800元。

(三)大病门诊医疗费用的补偿。患大病(恶性肿瘤、慢性肾功能不全(尿毒症)、再生障碍性贫血、脑血管意外及后遗症、心脑血管支架、搭桥、换心脏瓣膜术后)的参保人员门诊费用,当年个人医疗账户用完后,对起付线以上的部分,在属于全部配备、使用和零差率销售基本药物的基层医疗机构的费用补偿70%,属于其他医疗机构的费用补偿65%。报销限额在职人员全年2400元、退休人员全年3000元。

(四)门诊统筹不予补偿的范围。参加住院基本医疗保险的参保人员发生的门诊医疗费用;在住院治疗期间或家庭病床治疗期间发生的门诊医疗费用;零售药店发生的药品费用;新参保、重新参保等人员在统筹待遇支付挂钩期6个月内发生的医疗费用。

四、就诊管理

按照就近就医、分级医疗的原则,参保人员普通门诊首选基层定点卫生服务机构(急诊除外),确因病情需要到定点等级医院就诊的,由首诊基层定点卫生服务机构提出转诊意见,并办理转诊手续。

定点医疗机构门诊统筹服务数量和服务质量标准,由医疗保险经办机构与定点医疗机构在医保服务协议中约定。

五、结算方式

(一)参保人员持本人的医保证、卡到定点医疗机构就诊,实行划卡结算,补偿的费用直接抵扣医疗费用。抵扣的部分,由医疗保险经办机构根据医疗保险服务协议与定点医疗机构结算。

(二)办理登记的异地安置及长期在外工作人员,在自我选择的当地定点医疗机构(急诊除外)发生符合规定的门诊医疗费用,于当年年底前到参保地医疗保险经办机构一次性结算。

六、试行时间

本办法自2013年1月1日起试行,具体解释工作由县人力资源和社会保障局负责。


本文网址:http://www.xsxtsg.cn/show.asp?id=141
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